DEPECHES MEDICALES

* Comment endormir une douleur thoracique non cardiaque ?

Bardou M.,    D'après  :  Jones, H et al. "Treatment of non-cardiac chest pain: a controlled trial of hypnotherapy" Gut 2006 ; 55 : 1403-1408

Les douleurs thoraciques non cardiaques (DTNC) sont un problème fréquent. Lorsqu'elles ne peuvent être rapportées à une origine précise, leur traitement est souvent décevant, avec pour conséquence un retentissement psychologique important.

Certains ont évoqué pour tenter de définir ces DTNC sans étiologie un  syndrome de " l'Ssophage irritable " par analogie avec le syndrome de l'intestin irritable. L'hypnothérapie pouvant être créditée de résultats significatifs dans cette dernière indication, il était intéressant de juger également de son intérêt chez des sujets souffrant de DTNC.

Vingt-huit patients présentant des douleurs thoraciques pseudo-angineuses mais ayant une coronarographie normale et une exploration du reflux gastro-oesophagien non contributive ont donc été inclus dans cette étude visant à évaluer la réponse à l'hypnothérapie.

Après une période d'évaluation de 4 semaines, les participants ont été randomisés pour recevoir soit 12 sessions d'hypnothérapie, soit une prise en charge standard avec un placebo, pendant 17 semaines.

La réponse a été jugée principalement sur l'évaluation globale de la douleur thoracique.

Les critères secondaires étaient l'évolution des scores de qualité de vie, la fréquence et l'intensité des douleurs, l'anxiété et la dépression ainsi que tout changement dans la prise de médicaments.

La symptomatologie douloureuse a régressé chez 12 des 15 patients (80 %) du groupe hypnothérapie contre 3 des 13 patients (23 %) du groupe contrôle (p = 0,008). Il s'agissait en réalité d'une diminution significative de l'intensité de la douleur (p = 0,046) mais pas de la fréquence. L'hypnothérapie a également entraîné une amélioration du bien être général ainsi qu'une réduction globale de l'utilisation de médicaments. En revanche elle n'a pas eu d'influence sur les scores d'anxiété et de dépression.

Cette étude apporte des premiers arguments sur l'intérêt de l'hypnothérapie dans une population sélectionnée de patients souffrant de DTNC. Ses résultats doivent cependant  être confirmés sur une population plus largement représentative des sujets souffrant de ce type de pathologie.

* Cystite aiguë non compliquée : les recommandations   évoluent  vers 3 jours de traitement antibiotique

Birden I. D'après : Hooton TM. The current management strategies for community acquired urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 2003 ; 17: 303-332.

La cystite aiguë non compliquée de la femme est un motif très fréquent de consultation en médecine générale. De diagnostic facile, elle requiert la prescription d'une antibiothérapie probabiliste. Plusieurs molécules sont à la disposition du praticien en ville. Quel antibiotique choisir ? Quel est le meilleur schéma thérapeutique ? Etat des lieux des recommandations actuelles.

L'infection urinaire basse non compliquée ou cystite aiguë simple est une pathologie extrêmement fréquente et bénigne. Les infections de l'appareil urinaire représentent en effet environ 1 à 2 % de l'activité du médecin généraliste.

Les infections urinaires sont classées selon la terminologie anglo-saxonne en cystite " simple " et " compliquée ".

Une cystite aiguë est dite " simple " lorsqu'elle survient chez une femme âgée de 15 à 65 ans et qu'il n'existe pas de facteurs de complications : anomalies urologiques (obstacle, reflux, résidu&) ou de terrain particulier (diabète, grossesse, immunodépression, allaitement, dénutrition, sonde urinaire).

Escherichia coli arrive en tête sur le plan étiologique

Les cystites aiguës simples sont dues dans 70 à 95 % des cas à une infection à Escherichia coli (1). Staphylococus saprophyticus, staphylocoque à coagulase négative, arrive en seconde position avec une prévalence de 5 à 10 % (1). A noter que si l'épidémiologie bactérienne des infections urinaires communautaires est stable au cours du temps, ce n'est pas le cas des résistances bactériennes qui ont beaucoup augmenté lors des 30 dernières années.

La bandelette plutôt que l'ECBU

En cas de suspicion de cystite aiguë non compliquée de la femme jeune, il est recommandé d'utiliser une bandelette urinaire. En cas de résultat négatif (absence de leucocytes et de nitrites), on peut quasiment exclure le diagnostic en raison de la valeur prédictive négative  très élevée de cet examen de 92 (2) à 99 % (3). Il n'est alors pas nécessaire de pratiquer un examen cytobactériologique des urines (ECBU) (4).

Antibiothérapie : une durée recommandée de 3 jours

En cas de cystite aiguë simple, l'ANDEM (3) préconisait en 1996 une antibiothérapie probabiliste en traitement monodose ou en traitement de 3 jours. Depuis, certaines études, ayant comparé des traitements monodoses et des traitements de 3 jours, ont montré que le rapport efficacité/tolérance des traitements monodoses était moins bon que celui des traitements plus longs (5,6,7) et que l'éradication bactérienne était parfois jugée insuffisante. Ainsi, les recommandations de la Société Américaine des Maladies Infectieuses privilégient aujourd'hui les traitements de 3 jours (8). Une revue récente de la Cochrane Library datant de 2005 (9) est également en faveur des traitements de 3 jours en première intention, sauf en cas de cystite hyperalgique, de pathologies associées ou de grossesse programmée. Dans ces derniers cas particuliers, 5 à 10 jours de traitement sont recommandés. A noter que les conseils hygiénodiététiques pour éviter les récidives, sont, quant à eux, toujours d'actualité !

Zoom sur la Revue de la Cochrane Library

Dans cette revue de la littérature récente, réalisée à partir de 32 essais randomisés et contrôlées (9 605 patients), les traitements de 3 jours ont une efficacité clinique équivalente à des traitements plus longs, aussi bien à court terme (risque relatif d'échec [RR]= 1,06  avec les traitements de 3 jours versus traitements de 5 à 10 jours; intervalle de confiance à 95 % [IC 95] de 0,88 à 1,28) qu'à long terme (RR=1,07 ; IC 95 allant de 0,99-1,16 ; NS dans les deux cas).

Par ailleurs cette méta-analyse montre que plus la durée de l'antibiothérapie est courte, plus l'incidence des effets indésirables est faible (diminution de 17 % des risques d'effets secondaires chez les patientes traitées 3 jours versus 5 à 10 jours; p=0,001).

Le profil " urinaire " spécifique de la loméfloxacine

Les traitements  de 3 jours sont donc désormais recommandés dans la cystite aigue non compliquée. Dans ce cadre, une fluoroquinolone, la loméfloxacine est particulièrement intéressante du fait de son spectre antibactérien adapté aux bactéries uropathogènes et de ses caractéristiques pharmacocinétiques.

La loméfloxacine est en effet la fluoroquinolone de 2e génération présentant le taux le plus élevé d'élimination urinaire sous forme inchangée, avec de très fortes concentrations urinaires et une présence prolongée dans les urines jusqu'à 72 heures (10). Parmi les deux seules molécules ayant une AMM " cystite aiguë non compliquée en traitements de 3 jours", la loméfloxacine se distingue d'une part par sa longue demi-vie, autorisant une prise unique quotidienne, et d'autre part par son conditionnement adapté (boîte de 3 comprimés) qui facilite l'observance du traitement.

Un traitement de 3 jours par loméfloxacine est donc une antibiothérapie probabiliste adaptée aux infections urinaires basses non compliquées de la femme, compte tenu des recommandations actuelles, de l'écologie bactérienne et du profil spécifiquement urinaire du produit.

* Diagnostic de l'appendicite aiguë : tomodensitométrie ou  

   échographie ?

Tellier P. , D'après : Doria AS et coll. : "US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults ? A meta-analysis." Radiology 2006; 241: 83-91.

L'appendicite aiguë reste l'urgence chirurgicale la plus courante,  chez  l'adulte comme chez l'enfant. Certes, le diagnostic reste souvent et volontiers clinique, mais les techniques d'imagerie moderne, tomodensitométrie ou échographie, quand elles sont réalisables rapidement, peuvent s'avérer très contributives et la littérature internationale est volontiers prolixe sur ce sujet. Leur bon usage peut éviter des erreurs lourdes de conséquences, car passer à côté du diagnostic d'appendicite expose à la péritonite qui reste une complication redoutable.

Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients. Les performances diagnostiques, en termes de  reproductibilité et d'exactitude, varient en fonction du contexte, de l'âge, de la surcharge pondérale éventuelle et dans le cas de l'échographie plus que du scanner, de l'opérateur.

Une méta-analyse a porté sur les études prospectives et rétrospectives publiées dans la littérature internationale sur ce sujet entre 1986 et 2004. Au total, 26 études ont inclus des enfants (n=9 356) et 31 des adultes (n=4341). Pour être exploitables et retenues, ces études devraient clairement afficher les taux de vrais positifs et de vrais négatifs pour chaque technique, en se référant aux résultats de l'exploration chirurgicale ou du suivi clinique. La qualité des données a été évaluée par trois lecteurs experts du domaine.

Chez l'enfant, la sensibilité et spécificité de l'échographie abdominale ont été estimées respectivement à 88 % et 94 % (versus 94 % et 95 % pour la tomodensitométrie abdominale).

Chez l'adulte, les performances correspondantes pour l'échographie ont été estimées à 83 % et 93 % (versus 94 % et 94% pour l'autre technique).

La sensibilité de la tomodensitométrie semble donc être supérieure à celle de l'échographie dans le diagnostic de l'appendicite aiguë de l'enfant et de l'adulte. En termes de sécurité d'emploi, il faut cependant prendre en compte l'irradiation abdominale qui peut, chez l'enfant, amener à préférer l'échographie, en dépit de sa moindre sensibilité. Chez l'adulte, a fortiori obèse, le recours à la tomodensitométrie abdominale, quand elle est rapidement réalisable, ne semble guère se discuter.

* A qui prescrire une antibiothérapie prophylactique pour une cure de hernie inguinale ?

Warlin J.F. , D'après : "Predictive risk score for infection after inguinal hernia repair." Amer J Surg., 2006 ; 192 : 165-71.

L'efficacité de la prophylaxie antibiotique, essentiellement réalisée par céphalosporines de 3ème génération, admise en cas d'implantation de produits prothétiques, est plus discutée au cours des hernies inguinales (HI) sans prothèse. Une étude a analysé les risques d'infections sur site opératoire et à distance (poumons, urines, cathéter) lors de ce type d'intervention car, compte tenu du coût et des effets secondaires de la prophylaxie antibiotique, il importe que l'efficacité en soit démontrée, en ciblant les sous-groupes de malades qui en bénéficient.

A partir d'une base de données concernant 1 254 hommes adultes opérés de HI sans prothèse, ayant participé à 3 études prospectives randomisées a pu être établi un score de menace d'infections globales (SMIG) que l'on a testé ensuite sur une autre cohorte de 1148 hommes opérés selon la technique de Shouldice et dans lequel 85 % des opérés ont reçu une prophylaxie antibiotique.

Trois types de facteurs de risque d'infection ont été identifiés :

-préopératoires : âge, indice de masse corporelle, amaigrissement, diabète, cirrhose, corticothérapie, chimiothérapie, anticoagulants, radiothérapie.

-peropératoires : type d'antiseptiques, de champs opératoires, drainage, durée de l'intervention.

-postopératoires : anticoagulants, sondage urinaire.

Au terme d'une analyse multivariée qui n'a retenu que l'implication de trois de ces facteurs, le SMIG a été calculé de la manière suivante : -4,7+ (0,95 si âge=75 ans)+(1,1 si obésité)+(2,1 si sonde). En cas de score à -4,7 (risque faible), le taux d'infections a été de 2,7 %  et lorsque le score était supérieur à 4,7, (risque élevé) il a été de 14,3 % (p<0,001) dans la première population. Ces résultats ont été confirmés dans le second groupe étudié, qui ne différait du premier que par une moins grande fréquence des HI récidivées.

La prophylaxie antibiotique n'a eu aucun effet sur la réduction du taux des complications pour les sujets à faible risque. Elle n'a été efficace que chez les sujets à haut risque en diminuant les taux d'infections du site opératoire et d'infections urinaires.

La prophylaxie antibiotique ne semble donc justifiée  que dans un sous-groupe de patients à haut risque pour les interventions de cure de hernie inguinale sans pose de matériel.

* Tuberculose : diagnostic rapide et antibiogramme dans la semaine grâce  à Microscopic- observation drug- susceptibility (MODS)

Jack Breuil J. , D'après Moore DAJ et coll. Microscopic- observation drug- susceptibility assay for the diagnosis of TB. N Engl J Med., 2006; 355;15: 1539-1550

Qui n'a un jour, à l'occasion de la lecture parfois  hasardeuse  d'une  revue  médicale  ou même  d'un article grand public, sursauté devant ce chiffre ahurissant de 1,7 millions de décès annuels dus à la tuberculose, maladie curable dont on a inventé le premier traitement en 1943 ?  Le 6ème objectif du "Millenium development goals" des Nations Unies est de stopper et d'inverser l'incidence mondiale croissante de l'infection, et l'OMS voudrait en réduire la prévalence de moitié d'ici 2015.  Pour espérer atteindre ces buts, il apparaît évidemment nécessaire de disposer non seulement des outils les plus modernes  et les plus performants du moment, mais aussi des plus simples à mettre en Suvre sur la planète entière. De ce point de vue, on pourrait presque croire que la technique de diagnostic de la tuberculose et des souches résistantes aux antibiotiques proposée par DAJ Moore et coll. a été élaborée à partir d'un cahier des charges spécifique&

La technique MODS

Et bien non, ce n'est pas de la biologie moléculaire. Mods (pour Microscopic- observation drug- susceptibility), directement sur prélèvement, repose sur 3 principes simples : la croissance rapide du bacille tuberculeux en milieu liquide, l'arrangement filamenteux précoce et caractéristique (cordes) des bactéries qui se multiplient et le fait que l'ajout d'antibiotiques aux cultures permet de réaliser un antibiogramme dans le même temps. La lecture et l'interprétation des plaques sont faites à intervalles fixes par un technicien (entraîné), toute suspicion de positivité faisant réaliser une coloration à la recherche des cordes caractéristiques. MODS, améliorée depuis 2000 où elle avait été testée au Pérou par des chercheurs de l'Université John Hopkins de Baltimore, vient d'être réévaluée dans ce même pays sur 3 760 expectorations "tout venant", dont 10,7 % se sont avérées positives. Sa sensibilité de 98,7 % apparaît nettement supérieure au classique Löwenstein-Jensen ( 84 %), mais aussi aux cultures automatisées (89 %) ; comme prévu, le délai de positivation moyen est nettement plus court, avec 7 jours contre respectivement 26 et 13. En ce qui concerne l'étude de la sensibilité aux antibiotiques, elle est aussi nettement raccourcie dans le temps (rendu moyen à J7), les concordances annoncées avec la référence étant remarquables avec 100 %, 97 % 95 % et 92 % pour la rifampicine, l'isoniazide, l'éthambutol et la streptomycine.   

Les perspectives qu'ouvre le test MODS sont extrêmement alléchantes. Parce qu'il ne nécessite qu'un matériel simple et peut être aisément réalisé partout, il parait parfaitement adapté aux régions en développement, souvent victimes malheureuse d'une incidence croissante de la tuberculose et de la multiplication des souches multi résistantes. Et n'est-il pas réconfortant d'imaginer que le 6ème objectif pourrait être atteint un jour grâce à une technique dans laquelle l'élément humain joue un rôle primordial ?

* Hypertension artérielle : quand l'hypertrophie ventriculaire gauche régresse, le risque de fibrillation auriculaire diminue

Sorri J. , D'après : Okin PM et coll. : "Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension." JAMA 2006; 296: 1242-1248.

La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent chez l'adulte. Elle est associée à une augmentation du risque de décès, d'insuffisance cardiaque et d'accident vasculaire cérébral. Sa prévalence ne cesse d'augmenter, du simple fait du vieillissement de la population et sa prévention est désormais une priorité clinique largement répandue. A cet égard, il a été démontré que la présence et la sévérité des signes électrocardiographiques d'hypertrophie ventriculaire gauche étaient à même de prédire le développement de la FA. La régression de ces signes permet-elle de réduire l'incidence de ce trouble du rythme ? C'est à cette question que répond une étude randomisée, menée à double insu, dans laquelle ont été inclus 8 831 sujets des deux sexes, âgés de 55 à 80 ans (âge médian, 67 ans), atteints d'une HVG post-hypertensive définie selon les critères électrocardiographiques usuels. Il n'existait aucun antécédent de FA et ces malades participaient en fait à l'essai Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension. Dans un groupe, c'est le losartan qui était prescrit et, dans l'autre, l'aténolol.

Au terme d'un suivi d'une durée médiane de 4,7+/-1,1 années, une FA inaugurale est survenue chez 290 malades (soit un taux de 14,9 pour 1000 patients-années) en cas de régression de l'HVG électrique contre 411, soit 19 pour 1000 en cas de persistance de celle-ci. Après ajustements multiples, une analyse par régression selon le modèle de Cox démontre que la baisse du produit de Cornell est associée à une diminution de l'incidence de la FA, soit en l'occurrence -12,4 % pour chaque diminution de 1050 mm x msec du dit produit. Ce bénéfice est plus grand avec le losartan qu'avec l'aténolol (RR, 0,83 ; p=0,01). Il est en outre indépendant de l'abaissement de la pression artérielle et des modalités thérapeutiques.